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天津市医疗保障局关于公开征求《天津市长期护理保险制度试点实施方案(征求意见稿)》意见的公告

2020-11-11 来源:天津市医疗保障局

核心提示:津医保局发〔2020〕78号《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号),明确将天津市列入

津医保局发〔2020〕78号

《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号),明确将天津市列入国家扩大长期护理保险试点城市范围。为加快推进我市试点工作,市医保局牵头起草了《天津市长期护理保险制度试点实施方案(征求意见稿)》及配套实施细则。

为充分听取社会公众意见,提高决策科学性、合理性,现将征求意见稿全文及起草说明向社会公布。由于需确保年内启动试点实施工作,社会公众可在2020年11月8日18:00前,通过以下方式查阅并提出修改意见。

 

一、官网查阅

天津市医疗保障局(http://ylbz.tj.gov.cn/)-互动平台-征求意见栏目进行查阅。

 

二、反馈意见

通过电子邮件反馈意见请发至:sybjdybzc@tj.gov.cn,通过信函方式反馈意见,请邮寄至:天津市南开区咸阳路81号天津市医疗保障局长期护理保险筹备工作专班,并在信封上注明“长期护理保险征求意见”字样。

感谢社会公众对长期护理保险试点工作的关注和支持。

附件:1.《天津市长期护理保险制度试点实施方案(征求意见稿)》及配套细则

2.起草说明

2020年11月2日

(此件主动公开)

附件1:天津市长期护理保险制度试点实施方案(征求意见稿)

为积极应对人口老龄化,解决重度失能人员长期护理保障问题,进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系,培育和规范养老服务市场,根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号),结合本市实际,现就开展长期护理保险制度试点工作,制定以下实施方案。

 

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,坚持以人民健康为中心,紧紧围绕“五个现代化天津建设”总体要求,按照整体设计、分步实施、逐步完善工作主线,探索建立我市长期护理保险制度,减轻重度失能人员及其家属长期护理事务性和经济负担,不断增加人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

(二)基本原则

坚持保障基本,根据本市经济社会发展和各方承受能力,合理确定保障范围和待遇标准。坚持独立运行,着眼于建立独立险种,独立设计、独立推进。坚持责任共担,遵循权利义务对等,合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新,引入社会力量参与经办服务,提升管理和服务效能。

(三)工作目标

通过试点运行,基本形成本市长期护理保险制度筹资运行、待遇保障、服务供给、基金管理等政策框架,并持续平稳运行,推动建立健全多层次长期护理保险制度。

 

二、基本政策

(一)参保范围

试点阶段,本市职工基本医疗保险参保人员同步参加长期护理保险。综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素,逐步扩大参保范围。

(二)资金筹集

筹资以单位和个人缴费为主,单位和个人缴费按同比例分担。其中,单位缴费根据职工工资总额和*%(*数值待定,下同)费率确定,起步阶段从其缴纳的职工基本医疗保险费中按月划出,不增加单位负担;个人缴费按照上年度本市职工月平均工资和*%费率确定,起步阶段从其缴纳的城镇职工大额医疗救助费中按月划出,个人不再另行缴费。

每年从上年度福利彩票公益金中安排不低于*%的资金用于充实长期护理保险基金。鼓励各类经济组织、社会团体和个人等捐赠资金支持长期护理保险事业。

为做好长期护理保险待遇支付工作,从职工基本医疗保险统筹基金、城镇职工大额医疗费救助资金累计结余中一次性各划出*万元作为长期护理保险基金。

(三)待遇支付

1.待遇条件

经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上,经申请通过评估认定符合重度失能标准的参保人员,自作出评定结论次月起按规定享受长期护理保险有关待遇。

2.待遇范围

参保人员发生的符合规定的护理服务费用纳入长期护理保险基金支付范围。根据基金运行情况,逐步将辅助器具租赁服务费用纳入长期护理保险基金支付范围。

属于工伤保险等社会保险、依法应由第三方承担的护理服务费用,长期护理保险基金不予支付。参保人员住院治疗期间,发生的相关费用由职工基本医疗保险按规定支付,中止享受长期护理保险待遇。

3.待遇标准

长期护理保险不设起付标准。根据不同护理服务方式,实行差别化的待遇保障政策。参保人员变更护理服务方式的,从变更次月起按新的护理服务方式享受待遇。

(1)机构护理。入住定点护理机构护理床位接受规范的机构护理服务的,长期护理保险基金按照每人每天*元标准,实行按日定额支付。定点护理机构应根据参保人员身体状况和需求,合理提供相关护理服务。

(2)居家护理。接受定点护理机构规范的居家护理服务的,长期护理保险基金按照每人每月*元标准,实行按月定额支付。定点护理机构应根据参保人员按规定选定的护理服务项目和标准提供服务。

(四)服务与结算

4.服务机构

(1)护理服务机构。取得本市相应资质的养老机构、医疗机构,以及与民政、街道(乡镇)等政府部门签订运营本市社区养老服务设施合同的其他企事业单位、社会组织,按规定和程序签订服务协议后作为定点护理机构。定点护理机构可单独或同时提供机构护理、居家护理服务。

(2)失能评定机构。经营范围包括养老评评估服务的企事业单位、社会组织,按规定和程序签订服务协议后作为失能评定机构。失能评定机构不得同时作为定点护理机构。

5.服务人员

与定点护理机构签订劳动(劳务)合同的执业医师、注册护士(师)、经本市民政或人社部门及其认定的培训机构培训合格并颁发结业证书的养老服务从业人员。

失能评定机构应具有专业化评定队伍。每次评定应至少配备1名具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称人员参与。

6.费用结算

(1)护理服务费。参保人员凭医保电子凭证或社会保障卡、失能评定结论,由定点护理机构办理手续,按规定享受长期护理保险待遇。其中,应由个人承担的费用,由个人支付给定点护理机构;应由长期护理保险基金支付的费用,由经办机构与定点护理机构按月结算。

(2)失能评定费。试点阶段,失能评定费按照*元/人次标准从长期护理保险基金中列支,具体由经办机构与失能评定机构按月结算。

(五)经办服务

医疗保障经办机构负责提供长期护理保险经办服务,通过公开招标方式将部分经办业务委托具有相应资质的商业保险机构(以下简称委托经办机构)办理,所需费用从长期护理保险基金中按规定比例支付,逐步建立委托经办机构绩效评价、考核激励和风险防范机制。

(六)基金管理

长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关管理制度执行。基金单独建账,单独核算。建立健全基金监管机制,创新基金监管手段,完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度,确保基金安全。

委托经办机构、定点护理机构、失能评定机构及其工作人员、参保人员等违反有关规定和协议约定造成长期护理保险基金损失的,参照《社会保险法》、《天津市基本医疗保险条例》等依法依规处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(七)信息系统

建立长期护理保险系统,实现全过程信息化管理。委托经办机构、定点护理机构和失能评定机构要按要求配置软、硬件设备,并做好信息实时上传和人员管理工作。推进人脸识别、卫星定位、“互联网+”等创新技术应用。

(八)配套政策

市医疗保障部门会同相关部门根据本实施方案制定实施细则和相关配套措施。

 

三、组织实施

(一)加强组织领导。长期护理保险是健全社会保障体系的重要制度安排,是应对人口老龄化的战略举措,对于促进经济社会发展具有重要意义。成立市级长期护理保险试点工作领导小组,统筹推进试点工作。各区政府和相关部门要充分认识试点工作重要意义,将其作为着力保障和改善民生重要内容,精心组织、周密实施,确保试点工作稳步推进。

(二)强化协同配合。市医疗保障部门负责牵头制定长期护理保险基本政策并组织实施。市发展改革部门负责完善养老服务机构服务收费政策。市财政部门负责对长期护理保险基金收支、管理和运营情况实施监督。市民政、卫生健康部门负责定点护理机构及其人员行业管理,规范服务行为。市人社局负责按规定落实护理服务从业人员职业培训补贴。市残联按职责做好重度残疾人护理服务补贴衔接工作。市税务局按职责做好长期护理保险基金征收工作。天津银保监局负责承办商业保险公司市场行为监管。

(三)做好宣传引导。各区政府和相关部门要采取电视、电台、报刊等行之有效的宣传方式,主动做好长期护理保险试点政策解读和服务宣传,扩大社会知晓面,增强惠民效果。要积极回应社会关切,充分调动社会各界参与试点积极性和主动性,凝聚社会共识,构建群策群力的良好社会氛围。

本实施方案自2020年*月*日起施行,有效期2年,2022年*月*日废止。

 

关于《天津市长期护理保险制度试点实施方案》的实施细则(征求意见稿)

为组织做好本市长期护理保险制度试点工作,根据《天津市长期护理保险制度试点实施方案》(以下简称《实施方案》),制定本实施细则。


第一章参保缴费

第一条《实施方案》第二部分第(一)条中所称“本市职工基本医疗保险参保人员”,是指本市行政区域内以下参保人员:

(一)在国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等单位参加本市职工基本医疗保险的人员。

(二)在个人窗口参加本市职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

第二条《实施方案》第二部分第(二)条中所称“个人”,是指单位的职工和退休人员,以及个人窗口职工基本医疗保险的参保缴费人员和退休人员。个人缴费基数根据上年度职工月平均工资标准确定。全市标准发布前继续沿用当年度个人缴费基数。

第三条《实施方案》第二部分第(二)条中所涉及的福利彩票公益金,城镇职工大额医疗费救助资金结余中划出的长期护理保险基金,分别由市财政部门、市医疗保障经办机构按规定划入长期护理保险基金。

第四条试点阶段,已办理职工基本医疗保险参保登记的单位,视为办理长期护理保险参保登记,参保单位及个人无需专门办理长期护理保险参保登记手续。

第五条为做好长期护理保险基金征收工作,将城镇职工大额医疗救助费由按年缴费调整为按月缴费,缴费标准保持不变,不增加个人缴费负担。参保人员自参加职工基本医疗保险之月开始,按月缴纳城镇职工大额医疗救助费。


第二章失能评定

第六条《实施方案》第二部分第(四)条中“失能评定机构应具有专业化评定队伍”,主要包括:具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称人员;辅助性工作人员。参与评估人员应接受规范化培训。评定队伍要满足失能评定需要。

第七条试点初期,失能评定标准暂时按照本市制定的长期护理保险失能评定相关标准规范执行。国家医保局颁布全国统一的失能评定标准后按照国家标准调整完善。

第八条失能评定按照个人申请、初筛受理、信息采集、结果生成、社会公示、异议复评等程序进行。信息采集应全过程影像记录,并做好相关材料归档管理。

第九条参保人员对失能评定机构评定结论不认同,由区医保部门会同区民政、卫生健康部门指定二级(含)以上基本医疗保障定点医疗机构进行异议复评。已享受长期护理保险待遇人员失能状态发生变化或被实名举报,需要开展状态复评的,初次失能评估机构和人员应予以回避。

第十条符合以下情形的,不予受理失能评定个人申请:

(一)申请当月未缴纳长期护理保险费的;

(二)经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续未满6个月的;

(三)距上次评定最终结论作出之日起,未满6个月的。


第三章待遇支付

第十一条参保人员自参加长期护理保险次月起,可以申请失能评定。通过失能评定次月起享受长期护理保险相关待遇。中断缴纳长期护理保险费的中断享受相关待遇。

第十二条《实施方案》第二部分第(三)条中“符合规定的护理服务费用”,包括基本生活照料和与之密切相关的医疗护理费用。

第十三条参保人员因死亡、状态复评后不符合重度失能标准、接受住院治疗等情形不符合长期护理保险待遇享受条件的,定点护理机构应及时办理待遇终止手续。

第十四条未纳入本市长期护理保险服务项目和标准的护理服务费用,以及超过机构护理、居家护理服务标准费用,由参保人员自行负担。居家护理不足一个月的,按天结算。


第四章服务供给

第十五条《实施方案》第二部分第(四)条所称“取得相应资质的养老机构、医疗机构”,主要是指取得本市民政、卫生健康、市场监管、编制等部门注册登记或许可资质的养老机构、医疗机构。“社区养老服务设施”主要包括:日间照料服务中心、养老服务中心等。

第十六条定点护理机构、失能评定机构按规定和程序签订服务协议后确定。具体办法由市医疗保障部门会同相关部门另行制定。

第十七条定点护理机构可单独或同时提供居家护理或者机构护理服务。委托经办机构应在系统中规定定点护理机构所能提供的服务形式。

第十八条纳入定点护理机构管理的医疗机构,应在服务场所设置专门、集中、独立的护理病区和护理床位。护理病区和护理床位的护理服务标识、标牌应统一、规范。建立护理床位的,在计算基本医疗保险服务能力时予以相应调整。

第十九条定点护理机构应建立护理服务的档案并加强管理。按照本市长期护理保险服务项目及标准规定的频次、内容、要求等提供居家护理服务,并合理提供机构护理服务。

第二十条《实施方案》第二部分第(五)条中“市医疗保障经办机构负责提供长期护理保险经办服务”,所称“经办服务”主要包括:

(一)负责委托经办机构的招标、监督与管理;

(二)负责指导委托经办机构制定长期护理保险经办规程、服务标准及技术规范;

(三)负责长期护理保险保费、经办服务费划拨和清算工作;

(四)负责委托经办机构考核工作;

(五)其他经办服务管理工作。

第二十一条《实施方案》第二部分第(五)条“通过公开招标方式将部分经办业务委托具有相应资质的商业保险机构办理”,所称“部分经办业务”主要包括:

(一)长期护理保险政策宣传与咨询;

(二)公开遴选长期护理保险定点护理机构、失能评定机构,签订服务协议,并实施协议管理;

(三)定点护理机构和失能评定机构人员实名制管理;

(四)长期护理保险费用审核、结算和支付等工作;

(五)定点护理机构和失能评定机构日常巡查、稽核管理、抽查随访、满意度调查等工作;

(六)定点护理机构、失能评定机构考核清算等工作;

(七)长期护理保险相关档案管理;

(八)其他委托经办的业务。

第二十二条《实施方案》第二部分第(五)条中“具有相应资质的商业保险机构”,主要是指依法成立且具有在本市健康保险经营资质的商业保险机构。同一保险集团公司投标参与长期护理保险经办业务的子公司不得超过一家。

第二十三条委托经办机构应设立单独的服务场所、服务设施等,并按照一定比例匹配经办管理人员。


第五章资金管理

第二十四条市医疗保障经办机构按照委托服务协议的规定,及时将长期护理保险费用拨付至委托经办机构。委托经办机构应按照独立核算的要求,对长期护理保险费用实行单独记账、单独管理、独立核算。

第二十五条定点护理机构应当通过系统,如实上传重度失能人员护理服务费用明细及相关资料。委托经办机构应及时完成机构上传的护理服务费用审核。

第二十六条委托经办机构的长期护理保险经办服务费,市医疗保障经办机构预留一定比例作为质量保证金,于年终考核后结算。对定点护理机构符合规定的费用,委托经办机构预留一定比例作为质量保证金,于年终考核后结算。


第六章考核监督

第二十七条委托经办机构应建立定点护理机构、失能评定机构考核机制,考核结果与质量保障金和协议续签挂钩。

第二十八条委托经办机构应当建立运行分析、日常巡查、投诉举报等管理制度,通过抽查随访、满意度调查等手段,加大定点服务机构、失能评定机构协议管理。

第二十九条建立健全基金监管机制,创新基金监管手段。委托经办机构应加快推进人脸识别、卫星定位、“互联网+”等创新技术在稽核监督工作中的应用。


第七章附则

第三十条本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十一条本办法自*年*月*日起执行,有效期2年,*年*月*日废止。


附件2:《天津市长期护理保险制度试点实施方案(征求意见稿)》及配套细则的起草说明

现就《天津市长期护理保险制度试点实施方案(征求意见稿)》(简称《实施方案》)及配套细则起草情况说明如下。

 

一、政策背景

探索建立长期护理保险(以下简称长护险)制度是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的重要部署,是减轻重度失能人员和家庭经济和事务性负担的重要安排。9月10日,《国家医疗保障局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号),明确了长护险试点的指导思想、基本政策,提出了管理服务、组织实施的具体意见。为抓好国家文件贯彻落实和我市试点组织实施工作,市医保局牵头起草了《实施方案》及配套细则。

起草过程中,注重把握三项原则:一是严格对标对表。全面贯彻落实国家文件在筹资运行、待遇保障、服务供给、基金监管等方面的任务要求,做到不打折扣、不搞变通。二是深入汲取经验。充分汲取先行试点15个省市长护险典型经验和主要做法,认真剖析、取长补短,力争融会贯通、少走弯路。三是体现天津特色。紧密结合实际,根据我市经济社会发展和各方承受能力,进行政策设计和机制创新,做到贴合实践需求,体现天津特色。目前,已召开3次座谈会,认真听取相关委办局、医疗机构和养老机构以及部分先行试点省市商保经办机构等意见和建议,并进行修改完善。

 

二、主要内容

《实施方案》包括三方面内容,具体如下:

第一方面,总体要求。明确长护险试点坚持整体设计、分步实施、逐步完善工作主线,坚持保障基本、独立运行、责任共担、机制创新基本原则,通过试点建立起长护险相关政策框架,并持续平稳运行。

第二方面,基本政策。主要明确长护险筹资运行、待遇保障、服务供给、基金管理等基本政策。

(一)参保范围。试点阶段,本市职工基本医疗保险参保人员同步参加长护险,逐步扩大参保对象范围。

(二)资金筹集。一是筹资模式,筹资以单位和个人缴费为主。探索福利彩票公益金、社会捐赠等多渠道筹资机制。二是筹资标准,单位和个人按照规定标准分别缴费。试点阶段,单位和个人缴费分别从其缴纳的职工基本医疗保险费、城镇职工大额医疗救助费中按月划拨。这样安排,不增加单位和个人缴费负担,实现全员缴费,应保尽保。

(三)保障支付。一是待遇条件。经规范诊疗、失能状态持续6个月以上,通过评定认定符合重度失能标准的参保人员纳入保障范围。二是待遇范围。参保人员发生的符合规定的护理服务费用纳入长护险基金支付范围。三是待遇标准。参保人员接受机构护理或居家护理相关费用,长护险基金按照规定标准支付。

(四)服务与结算。一是服务机构。本市养老机构、医疗机构,以及运营社区养老服务设施的其他企事业单位、社会组织可申请作为定点护理机构。二是服务人员。主要包括执业医师、注册护士(师)、经培训合格并颁发结业证书的养老服务从业人员。三是费用结算。参保人员凭医保电子凭证或社会保障卡联网享受长护险相关待遇。

(五)经办管理。通过公开招标方式将部分经办业务委托商业保险机构办理,所需费用从长护险基金中按比例支付。

(六)基金管理。明确长护险基金参照现行社会保险基金有关管理制度执行,单独建账,单独核算。完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度。

(七)信息系统。明确建立长护险系统。推进人脸识别、卫星定位、“互联网+”等创新技术应用。

(八)配套政策。明确市医疗保障部门会同相关部门制定实施细则和相关配套措施。

第三方面,组织实施。明确组织领导、强化协同配合、做好宣传引导,凝聚部门合力,形成社会共识。

配套细则是对《实施方案》的细化、明确。主要包括参保缴费、失能评定、待遇支付、服务供给、资金管理、考核监督、附则等内容。

下一步,市医保局将会同市财政局等相关部门,根据社会各界反馈意见进一步修改完善,按程序报批后执行。

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